Sozialpädagogische Erziehung und

Betreuung in Pflegefamilien

Mittel- und langfristige Plätze

Anmeldung (bitte jeweils vor der schriftlichen Anmeldung telefonisch Kontakt zu uns aufnehmen)

Angaben zum Kind

Vorname:	Nachname:
Geburtsdatum:	Konfession:
Nationalität:	Ausländerausweis:
Adresse:
Gegenwärtiger Wohnsitz:	Sozialversicherungsnummer
Zivilrechtlicher Wohnsitz:	Unterstützungswohnsitz:
Heimatort:	Gesetzliche Massnahme:

Angaben	zur Mutter	zum Vater

Vorname:
Nachname:
Adresse:
Nationalität/ Ausländerausweis:
Geburtsjahr:
Konfession:
Zivilstand:
Sorgerecht:

Einverständnis zur Aufnahme durch die Eltern:	☐ Ja	☐ Nein

Weitere Informationen zum Kind/zur Familie

Gründe für die Anmeldung/aktuelle Situation/Verhaltensauffälligkeiten:
Wichtige Familienereignisse (Scheidung, Tod, Krankheit, Migration, Fremdplatzierungen, etc.)
Gibt es ein Gutachten, Behördenentscheide, Berichte, etc. über Kind und/oder Familie? ☐ Ja, welche? ☐ Nein
Aktuelle Einschätzung der voraussichtlichen Dauer des Aufenthaltes in der Pflegefamilie: ☐ unklar, evtl. unter 2 Jahre Aufenthalt ☐ mittelfristig (2-5 Jahre, mit Perspektive Reintegration in die Herkunftsfamilie) ☐ langfristig (5-18 Jahre resp. bis Ende Erstausbildung, mit oder ohne Perspektive Reintegration)

Information der Eltern:

Mit der Anmeldung stellt uns die zuweisende Stelle persönliche Angaben der Familie zur Verfügung. Aufgrund des eidg. Datenschutzgesetzes bitten wir die zuweisende Stelle, die Eltern darüber zu informieren.

KESB

Zuständige KESB:
Zuständiges KESB-Mitglied Vorname Nachname:	E-Mail:

Anfragende Stelle

Adresse anfragende Stelle:
Mandatsträger/in Vorname:	Mandatsträger/in Nachname:
E-Mail:	Telefon:	Erreichbar:

Datum:	Unterschrift: